Nuestra experiencia en la microcirugía de las hernias discales lumbares (página 2)

Tabla Nº 1

Topografía: Tabla Nº 2

-Indicaciones

La indicación surge siempre de la
correlación entre la clínica y la
imagenología.

Nosotros usamos la, RNM, TAC y ocasionalmente el estudio
eléctrico.

Siempre se llegó a la cirugía luego de
agotar las medidas conservadoras por un plazo mínimo de
tres meses. La espera por más de este plazo expone al
riesgo de
dolor neuropático residual.

Existen circunstancias en las que se debe actuar con
celeridad Estos casos son los que presentan un síndrome de
cola de caballo o cuando aparecen síntomas deficitarios
especialmente motores.

-Técnica quirúrgica

Utilizamos siempre el intensificador de imágenes
para ubicar el espacio correcto insertando una aguja radio-opaca.

Se realiza una incisión cutánea de unos
2,5 cms, longitudinal, a un través de dedo paralela a la
linea media.

Utilizamos un separador de modelo Caspar
complementándolo con un pequeño Hofman insertado
por fuera de las articulares y mantenido por un

separador articulado de Leyla.

A continuación se coloca el microscopio con
lente de 300 o 350 mm.

Exponemos la ventana interlaminar y lo volvemos a
controlar con RX.

No realizamos una discectomía agresiva, con
curetas, pero si resecamos todos los fragmentos que las pinzas de
disco puedan extraer (9).

Siempre realizamos maniobra de Valsalva para despistar
roturas durales inadvertidas.

A esta rutina se le agregan naturalmente los procedimientos
que sean necesarios en casos que lo requieran como la
foraminotomía, búsqueda del forámen,
etc.

Destacamos: 1- se realiza una laminotomía
que incluye el borde de la misma llegando como mucho hasta el fin
de la inserción del amarillo.

2- la resección de la articulares es parcial,
generalmente 1/3 o menos de su parte interna sobretodo de la
inferior, 3- la flavectomía económica y el
mínimo de agresión a la grasa epidural 4- la
discectomía extrayendo los fragmentos libres en forma
cuidadosa pero sin curetear el anillo discal y

5- el permanente control de los
pasos quirúrgicos con RX.

Estas medidas son realizadas con el propósito de
crear la menor inestabilidad, el menor riesgo de fibrosis
epidural y evitar el error de nivel.

Resultados

-Seguimiento y clasificación

Haremos dos evaluaciones: una global y otra con casos
con un mínimo de un año de follow up.

Clasificamos los resultados de acuerdo al criterio de
Kawabata et al. (16) en:

Excelentes cuando se logró la desaparición
del dolor y de los síntomas sensitivos y motores dentro
del año de evolución; Buenos, neta mejoría sin
incapacidad residual con síntomas sensitivo-motores
mínimos; Regular, síntomas residuales moderados
(dolor tolerable) y signos
moderados (hipoestesia, paresia compatible con actividad diaria)
y Malos, mejoría nula o deterioro (dolor intenso,
parálisis o paresia marcada)

La aparición de complicaciones influye en la
clasificación del resultado según su respuesta al
tratamiento.

Resultados: Tabla Nº
3

-Resultados

En la serie con más de un año de
seguimiento los resultados fueron:

total 87 pacientes, se obtuvieron Excelentes resultados
en 73 casos (84,88%), Buenos en 8 (9,3%), Regulares en 5 (5,81 %)
y Malos ninguno.

Sumados los resultados Excelentes con los Buenos arroja
la cifra de 81 que corresponde al 94,18 % de logros
satisfactorios para nuestras expectativas.

El promedio de meses de sufrimiento previo a la
cirugía fue de 7.

El tiempo de estadía sanatorial luego de operados
fue de 1,3 días.

Todos los pacientes pudieron deambular en las primeras
24 horas del post-operatorio.

-Complicaciones

Complicaciones: Tabla Nº 4

Las complicaciones fueron 2 roturas durales 1,72%
suturadas sin secuelas; 4 infecciones superficiales 3,44% que
curaron (todas por estafilococo aureus); 1 discitis 0,86% que
curó con busto de yeso y antiboticoterapia.

Sobre el Síndrome de fallo de cirugía
discal lumbar, 9 casos 7,75%, existió un caso 0,86 % de
hematoma epidural por caída de su altura a los tres
días de operado que obligó a la re
intervención por recidiva de la ciática y
mejoró totalmente; una recidiva 0 ,86 % en un paciente que
volvió a sufrir a los pocos días de operado y fue
re intervenido encontrándose un fragmento discal (visible
en la RNM) con mejoría completa y dejamos para el final
los 7 casos de fibrosis por ser la complicación mas
numerosa y la que nos acarrea mas dudas de diagnostico,
etiopatogenia y prevención así como sus problemas
terapéuticos.

Todos fueron estudiados con RNM con contraste con
Gadolinio a lo que se sumó la confirmación
intraoperatoria en 5 de ellos que fueron re
intervenidos.

Estos 7 casos significan un 6 % lo que está
dentro de los rangos de las estadísticas internacionales.

Los síntomas reaparecieron en un promedio de 4,8
meses; fueron re operados 5 obteniéndose excelentes
resultados en 4 y regular en uno.

En los dos casos no operados uno sufrió una
evolución regular y la otra esta aún en tratamiento
de prueba con Gabapentina sin decisión operatoria
aún.

Somos conscientes que la RNM puede dar un falso positivo
en fibrosis epidural si un fragmento discal, por recidiva,
está rodeado por tejido reaccional que capta el contraste
y lo oculta.

Hacemos notar que de los 7 casos en 6 los
síntomas comenzaron antes de los 6 meses del
postoperatorio y solo uno a los 13 meses. Este último fue
uno de los re operados y evolucionó bien.

No tuvimos, en nuestra serie, injurias de raíz,
fístulas de LCR, lesiones vasculares o viscerales ni
errores de disco.

-Consideraciones sobre algunos
aspectos.

Tratamos de no resecar todo el ligamento amarillo, al
que los estudios de diversos autores (8) le atribuyen gran
importancia en la profilaxis de la fibrosis epidural, y tratar
con cuidado la grasa epidural, cosa no siempre
posible.

Hay otro aspecto a contemplar y es la asociación
de la hernia discal con una estenosis raquídea.
Patología de pacientes mayores, en nuestra estadística se presentó en 7 casos,
6%, siendo el menor de 44 años. Promedio de 56
años.

No tenían sintomatología ciática
previa y aparentemente no influyó en los resultados, pero
no podemos sacar conclusiones de esta serie.

Discusión

El diagnostico es clínico-imagenológico,
la RNM es el estudio mas útil pero debe estar subordinada
a la clínica.

Hay una gran cantidad de técnicas
de tratamiento; cirugía convencional, endoscopía
(11), Laser
percutáneo (10) etc. que dentro de sus indicaciones y en
manos expertas e indicaciones precisas rinden buenos
resultados.

Con la microcirugía, hemos obtenido resultados
satisfactorios con una mínima agresión, iluminación profunda correcta, buena
visualización (tridimensional) de las estructuras
nerviosas y control del sangrado de venas epidurales,
visión directa de la hernia (ya sea expulsa, contenida,
migrada, etc.), espacio intervertebral, posibilidad de
foraminotomía si hay estenosis sobre agregada y
además la estabilidad vertebral no corre riesgos al
respetar la integridad de láminas y articulares y
minimizar el daño
muscular y ligamentario.

Produce pocas complicaciones, recuperación
rápida y con internaciones cortas.

Conclusiones

La cirugía no es la primera opción en las
hernias discales, con las excepciones señaladas de los
síndromes de cola de caballo y ciáticas
paralizantes, sino que deben intentarse siempre los tratamientos
conservadores muchas veces exitosos y exentos de
riesgo.

De la misma manera debe tenerse presente que la
insistencia prolongada con éstos cuando no hay
mejoría puede conducir a la producción de secuelas neuropáticas
de difícil solución. La mayoría de los
autores de gran experiencia aconsejan no esperar más de
tres meses, sobretodo si aparecen o se agravan signos
deficitarios.

Creemos que la microcirugía es la que abarca y
soluciona mejor los problemas que esta afección le
presenta al cirujano y que brinda resultados iguales o mejores
que las otras técnicas utilizadas.

Bibliografía

1- Caspar W: A new surgical procedure for lumbar disc
herniation causing less tissue damage through a microsurgical
approach. Adv Neurosurg 4: 74-80, 1977

2- Yasargil MG: Microsurgical operations for herniated
lumbar disc. Adv Neurosurg 4: 81-82, 1977 (Referencia no
verificada)

3- McCulloch JA. Focus issue on lumbar disc herniation:
macro and microdiscectomy. Spine 1996;21(24S):45S-56S.

4- Caspar W, Campbell B, Barbier DD, Kretschmmer R,
Gotfried Y. The Caspar microsurgical discectomy and comparison
with conventional standard lumbar disc procedure. Neurosurgery
1991;28:78-87.

5- Mezzadri JJ, Goland J, Socolovsky M, Leston J, Basso
A. Microlaminotomía lumbar: una descompresión
limitada en la estenosis lumbar. Revista
Argentina de Neurocirugía 13: 101-107, 1999.w

6- Hernández-Pérez, PA; Prinzo-Yamurri,
H.: Análisis de. las complicaciones de la
cirugía de hernia discal lumbar. J Bone Joint Surg 1998;
80: 1728-1732.

7- CHRISTOPHER J. KOEBBE, M.D., JOSEPH C. MAROON, M.D.,
ADNAN ABLA, M.D., HIKMAT EL-KADI, M.D., AND JEFFERY BOST,
P.A.C.

Lumbar microdiscectomy: a historical perspective and
current technical considerations Neurosurg Focus 13 (2):Article
3, 2002,

8- YOUN-KWAN PARK, M.D., JOO-HAN KIM, M.D., AND
HEUNG-SEOB CHUNG, M.D.

Outcome analysis of patients after ligament-sparing
microdiscectomy for lumbar disc herniation.

Neurosurg Focus 13 (2):Article 4, 2002,

9- Wilson DH, Harbaugh R. Microsurgical and standard
removal of the protruded lumbar disc: A comparative study.
Neurosurgery

1981, 8:422–7.

10- Choy DS. Percutaneous laser disc decompression
(PLDD): twelve years’ experience with 752 procedures in 518
patients. J clin Laser Med Surg. 1998; 16(6): 325:331

11- Mayer HM, Brock M. Percutaneous endoscopic
discectomy: surgical technique and preliminary results compared
to microsurgical discectomy. J Neurosurg. 1993; 78(2):
216-225.

12- NEVAN G. BALDWIN, M.D.

Lumbar disc disease: the natural history

Neurosurg Focus 13 (2):Article 2, 2002,

13- WILLIAM C. WELCH, M.D., AND PETER C. GERSZTEN, M.D.,
M.P.H.

Alternative strategies for lumbar discectomy:
intradiscal electrothermy and nucleoplasty

Neurosurg Focus 13 (2):Article 7, 2002,

14- CARLOS FELTES, M.D., KOSTAS FOUNTAS, M.D., ROSTISLAV
DAVYDOV, M.D.,VASSILIOS DIMOPOULOS, M.D., AND JOE SAM ROBINSON,
JR., M.D.

Effects of nerve root retraction in lumbar
discectomy

Georgia Neurosurgical Institute, Medical Center of
Central Georgia, Macon, Georgia

Neurosurg Focus 13 (2):Article 6, 2002,

15- Macnab I: Negative disc exploration. An analysis of
the causes

of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J
Bone Joint

Surg Am 53:891–903, 1971

16- Kawabata, M., Yamazaki, N., and Nihei, R. 1973.
Clinical results for lumbar disc herniation-long term results of
Love.s method-. Seikeigeka 24: 875-880.

17- Maroon, J.C, Adnan, A. Abla. Clinical Neurosurgery,
Microlumbar discectomy,

Chap. 26: 407-417

18- Merrild U: Sciatica caused by perifibrosis of the
sciatic nerve. J Bone Joint Surg 1986, 68:706.

19- Frizzell RT, Hadley MN. Lumbar microdiscectomy with
medial facetectomy. Techniques and analysis of results. Neurosurg
Clin N Am. 1993; 4(1): 109-115

20- Kotilainen E. Long – Term outcome of patients
suffering fron clinical instability after microsurgical treatment
of lumbar disc herniation. Acta Neurochirurgica. 1998; 140:
120-125

21- Williams, R.W: Microlumbar Discectomy. A
conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar
disc. Spine 1978, 3 (2): 175-182.

22- Yasargil M.G.: Microsurgical Operation of Herniated
Lumbar Disc. Advances in Neurosurgery 1977, 4: 81-81

23-Caspar W. The microsurgical Technique for Herniated
Lumbar Disc Operation. Aesculap Scientific Information. Edition 4
(1988)

Autor:

Dr. Grille, Víctor
(Traumatólogo)

Dr. Lanterna, Mario (Neurocirujano)

Paysandú, Uruguay.

Presentado en el XIV Congreso Uruguayo de Ortopedia y
Traumatología del Uruguay en Montevideo, 14 de Septiembre
de 2006.